Riabilitazione pre-protesica

L’intervento chirurgico di inserimento dell’impianto può prevedere una procedura in una unica fase (monofasica) o in due fasi (bifasica), con inserimento dell’impianto, che viene coperto dalla mucosa, e successiva esposizione,

da eseguire dopo un adeguato periodo di attesa.

In pazienti selezionati e in casi particolari, l’inserimento dell’impianto può avvenire senza l’incisione e il sollevamento di un lembo.

La procedura di inserimento degli impianti prevede:

- anestesia locale mediante iniezione di farmaci anestetici locali con o senza vasocostrittore, eventualmente associata a sedazione cosciente;

- incisione e scollamento dei tessuti molli, per consentire l’accesso all’osso sottostante;

- preparazione nell’osso dell’alloggiamento implantare,

- inserimento dell’impianto,

- applicazione dei punti di sutura, se necessario.

Durante la fase intra-operatoria

potrebbe essere necessario, in base alle caratteristiche anatomiche del sito chirurgico:

- modificare, rispetto a quanto programmato, il numero, la dimensione e/o la posizione degli impianti da inserire; - adottare o modificare tecniche per l’incremento osseo e/o dei tessuti molli.

è necessario ricorrere a un secondo intervento di esposizione degli impianti, che prevede:

- anestesia locale mediante iniezione di farmaci anestetici locali con o senza vasocostrittore;

- incisione ed eventuale scollamento della mucosa, per consentire l’accesso alla testa dell’impianto;

- sostituzione della vite di protezione (posizionata sulla testa dell’impianto e coperta dalla mucosa) con un pilastro trans-mucoso;

- eventuale applicazione di punti di sutura.

La terapia medica pre e post-intervento può consistere nella somministrazione di antibiotici, antinfiammatori e antidolorifici.

È opportuno iniziare una preparazione farmacologica all’intervento.

In accordo con i propri medici curanti, è opportuno sospendere o modificare alcuni tipi di farmaci quali ad esempio farmaci anticoagulanti, farmaci immuni soppressori,etc etc.

È importante iniziare la terapia antibiotica almeno il giorno precedente il trattamento.

Il giorno del trattamento chirurgico è opportuno fare una colazione leggerà se l’intervento è previsto la mattina, oppure un pranzo molto frugale se il trattamento è previsto nel pomeriggio.

Nel caso in cui l’intervento venga effettuato in anestesia generale bisogna mantenere il digiuno dalla sera precedente.

La terapia farmacologica abituale deve essere normalmente assunta ad eccezione dei farmaci precedentemente esposti che dovranno essere modulati secondo le indicazioni del proprio medico curante.

Prima di procedere all’intervento é opportuno andare preparati.

In primo luogo il vestiario deve essere semplice e caldo l’inverno o fresco l’estate.

Nelle donne sarebbe opportuno evitare il trucco mentre negli uomini è opportuno che la barba venga tagliata oppure rasata il più possibile e ben lavata.

Il cavo orale deve essere ben deterso e preparato già dal giorno precedente con sciacqui di collutorio alla Clorexidina 0,20% da tenere in bocca per almeno 20 secondi dopo aver lavato i denti alla fine dei pasti.

Durante il decorso post-operatorio è necessario:

- applicare impacchi di ghiaccio sulla zona operata nelle ore successive all’intervento per almeno 48 ore;

- riprendere l’alimentazione solo dopo la scomparsa dell’effetto anestetico, per evitare di mordersi involontariamente le guance, le labbra e la lingua;

- assumere cibi liquidi e freddi per il giorno dell’intervento,

- non porsi alla guida immediatamente dopo l’esecuzione dell’intervento,

- procedere alle normali manovre di igiene orale, fatta eccezione per la zona dell’intervento, e associare l’utilizzo indispensabile di antisettici locali (collutori, gel medicati, spray, etc.);

- evitare la pratica sportiva nei giorni successivi all’intervento;

- astenersi dal fumo, o quanto meno ridurre il numero delle sigarette fumate, per un periodo più o meno lungo, in funzione dell’intervento eseguito;

- evitare per alcune settimane traumatismi nella zona dell’intervento.

Nel decorso post-operatorio si possono verificare:

- eventi frequenti quali ecchimosi (lividi), ematoma, edema (gonfiore) dei tessuti molli, sanguinamento, dolore, limitazione all’apertura della bocca, difficoltà nella masticazione di cibi solidi.

Tali manifestazioni sono, in genere, di entità contenuta e controllabili con opportuna terapia;

- eventi occasionali come secrezioni, ascesso, cedimento dei punti di sutura, ingrossamento dei linfonodi del collo, per i quali è opportuno informare il medico.

Nel trattamento implanto-protesico possono essere impiegati:

- impianti endoossei in titanio / zirconia / tantalio;

- viti di guarigione e per procedure di rigenerazione ossea

- materiali di riempimento per difetti ossei e membrane barriera riassorbibili e non riassorbibili di derivazione: autologa (tessuto prelevato dal paziente), omologa (proveniente da banca dei tessuti), eterologa (di derivazione animale), sintetica (di produzione industriale);

- monconi in titanio/ lega metallica/ zirconia,

- corone protesiche in lega metallica/ zirconia/ ceramica/ materiali compositi,

- protesi rimovibili in resina acrilica/ lega metallica/ materiali compositi.

Tali dispositivi medici e materiali sono sottoposti a specifiche normative inerenti certificazione di origine, biocompatibilità, tossicità, allergenicità e sicurezza

In generale i benefici dell’implantologia sono rappresentati dalla possibilità di:

- sostituire i denti mancanti senza coinvolgere i denti naturali, che altrimenti dovrebbero essere ridotti a moncone per applicarvi una protesi fissa tradizionale;

- avere una protesi parziale fissa nel caso di pazienti privi di elementi dentari nei settori posteriori (edentulia distale);

- avere una protesi totale fissa o avere elementi stabilizzanti la protesi rimovibile, nei pazienti totalmente edentuli.

Le complicanze del trattamento implanto-protesico sono relative a:

- impiego inevitabile di anestetico locale, che potrebbe dar luogo a reazioni allergiche, a manifestazioni tossiche ovvero a reazioni cardiovascolari. Si evidenzia tuttavia che le reazioni allergiche a tali farmaci sono rare; altresì rare sono le manifestazioni tossiche salvo casi di accertate e gravi patologie sistemiche (epatopatia, nefropatia, ecc); rare sono le reazioni cardiovascolari, maggiormente possibili in caso di preesistenti cardio-vasculopatie (per tale motivo è importante che il paziente ne segnali all’odontoiatra l’eventuale presenza);

- particolari terapie farmacologiche, correlabili a fenomeni di necrosi delle ossa mascellari;

- mancata osteointegrazione, dovuta a cause non prevenibili, con conseguente perdita dell’impianto (in questo caso, quando possibile, si potrà ricorrere all’inserimento di un nuovo impianto in sostituzione di quello perduto); - imprevedibile e/o anomala guarigione dei tessuti duri e molli durante la fase di guarigione, che può esitare in risultati funzionali ed estetici non ottimali o duraturi;

- lesione del nervo alveolare inferiore e/o del nervo linguale, che può provocare alterazione della sensibilità temporanea o permanente rispettivamente del labbro inferiore/mento e dell’emilingua omolaterale, negli interventi sulla mandibola;

- perforazione della membrana di rivestimento del seno mascellare (cavità presente nell’osso mascellare) durante l’intervento di rialzo del pavimento dello stesso, che può esporre al rischio di sinusite acuta o cronica, e che, se di grandi dimensioni, può richiedere la sospensione dell’intervento, che dovrà essere rimandato a guarigione ottenuta;

- infiammazione della mucosa (es. mucosite) e dell’osso (es. perimplantite) intorno agli impianti osteointegrati che determina un riassorbimento osseo progressivo e può condurre alla perdita dell’impianto. Si tratta di una malattia che può manifestarsi in maniera evidente dopo la protesizzazione degli impianti. Essa colpisce con una maggiore frequenza pazienti che non osservano una corretta igiene orale domiciliare, non rispettano i protocolli di mantenimento e fumano (alcune patologie, quali la pregressa parodontite, il diabete scompensato, le patologie del metabolismo osseo, le patologie del sistema immunitario, o alcune abitudini, quali il fumo di sigaretta, aggravano il rischio di perdita precoce e tardiva dell’impianto);

- inconvenienti tecnici a carico delle componenti prefabbricate (allentamento o frattura delle viti di serraggio, cedimento o frattura dei pilastri protesici, frattura dell’impianto), delle sovrastrutture e dei manufatti protesici fabbricati in laboratorio o dei materiali che li costituiscono (frattura delle strutture metalliche e/o della ceramica, distacco dei rivestimenti in resina o in composito, frattura delle protesi rimovibili). Va sottolineato che pazienti con parafunzioni (es. bruxisti) sono maggiormente esposti a questo tipo di rischio.

La buona riuscita del trattamento implanto-protesico è fortemente influenzata dall’impegno del Paziente nel:

- seguire le raccomandazioni post-operatorie ricevute, rispettando le prescrizioni farmacologiche, osservando le indicazioni per un’alimentazione appropriata nei giorni post-intervento, avvisando tempestivamente l’odontoiatra di qualsiasi manifestazione patologica insorta nel post-operatorio (sanguinamenti eccessivi, perdurare dell’anestesia, del gonfiore e del dolore, rialzi febbrili, ecc.);

- presentarsi a tutti i controlli prescritti dall’odontoiatra nel periodo di osteointegrazione dell’impianto;

- seguire attentamente le indicazioni per l’igiene domiciliare e professionale. Le riabilitazioni protesiche su impianti necessitano di essere mantenute in perfetto stato di igiene orale domiciliare, seguendo scrupolosamente le indicazioni ricevute;

- presentarsi ai richiami di igiene orale e ai controlli clinici regolari, eventualmente integrati da esami radiografici, dopo l’applicazione della protesi su impianto. Generalmente sono previste visite di controllo e sedute di igiene orale ogni 3-4 mesi nel primo anno e successivamente con una cadenza personalizzabile a discrezione del professionista e sulla base delle esigenze cliniche obbiettive e soggettive del paziente (non meno di due volte all’anno). Il mancato rispetto delle suddette visite di controllo e delle relative manovre di igiene professionale sugli impianti può compromettere il risultato della riabilitazione. Nel caso in cui, durante i controlli clinici, venisse formulata diagnosi di patologia dei tessuti perimplantari (mucosite, perimplantite) o parodontali, potrebbe rendersi necessario il ricorso a procedure supplementari finalizzate ad affrontare tempestivamente i problemi riscontrati.

Occorre sottolineare che, allo stato attuale, le conoscenze sulle patologie perimplantari non consentono di predire del tutto i risultati terapeutici. La perimplantite può causare la perdita dell’impianto/i inserito/i, decretando il fallimento della terapia implantare.

La perimplantite insorge più frequentemente in soggetti che non osservano una corretta igiene orale domiciliare, non rispettano i protocolli di mantenimento e fumano; il rischio di insorgenza di perimplantite è maggiore in pazienti affetti da alcune patologie tra cui la pregressa parodontite

Allo stato delle attuali conoscenze non è ancora possibile precisare quale sia la durata di una efficace riabilitazione implanto-protesica; essa, infatti, può variare in funzione dell’età e delle caratteristiche della persona, delle condizioni di partenza, della tipologia, estensione, complessità del manufatto e dei materiali protesici impiegati, di eventuali sopravvenuti fattori patologici nonché del rispetto delle avvertenze di cui sopra.

La durata può essere facilmente compromessa e ridotta anche sostanzialmente, laddove il paziente venga meno al grado di collaborazione richiesto nell’igiene domiciliare e nei controlli periodici.

Pur nelle incertezze e nel condizionamento dei fattori di cui sopra può dirsi che, dai dati della letteratura specialistica, ad oggi è possibile desumere una durata media a dieci anni pari a circa l’85% degli impianti applicati in osso nativo, in pazienti che mantengono buone condizioni generali di salute, si sottopongono a controlli regolari e che scrupolosamente mantengono l’igiene orale impedendo la ripresa della parodontite; le protesi mobili hanno una durata media pari a circa 8 anni, mentre le protesi fisse necessitano di rinnovo medio entro i 10-12 anni, sempre ove mantenute in condizioni ottimali.